病史
患犬为一条8岁的已去势拉布拉多公犬。2天前患犬表现厌食和嗜睡。该犬是一只训练有素的搜查犬，大约5年前有了慢性病。在那个时候它被诊断为慢性埃立克体病，经过2-4周的强力霉素治疗后，反应良好。由于还有慢性嗜睡，当时还做了促肾上腺皮质激素刺激试验。结果表明，血清皮质醇静息结果为1.9μg/dl（正常范围，0.5-6），刺激后结果为9.5μg/dl（正常范围，8-20）。尽管埃立克体滴度逐渐下降，由于还有嗜睡，食欲下降，周期性呕吐和腹泻等反复发作，重复给予多西环素，最终在1年前取得了阴性结果。在过去的2年中，胃肠道症状并伴随低血糖复发。对复发采取对症治疗，但由于搜救训练的压力，这些病又复发了。因为早些时候的胃肠炎，最近狗已经住院1个月，采用输液和抗生素治疗。内窥镜活检，胃部样本结果显示“含有淋巴浆细胞和中性粒细胞，慢性的、局部广泛和明显的胃炎，伴有胃黏膜萎缩。”结肠病理组织学评估结果表明“淋巴浆细胞的，病变范围极小的慢性结肠炎。”随后口服芬苯达唑治疗；这只狗之前没有服用糖皮质激素，没有相关的旅行史。
体格检查
狗表现安静，但警惕性高。温度，脉搏和呼吸速率均正常（分别为38.3℃，96次，12次）。脉搏明显微弱，口腔粘膜苍白，毛细血管再充盈时间延长，指示灌注不足。皮肤未见肿胀，但口腔黏膜干燥。直肠检查发现便血。
诊断
全血细胞计数，生化指标，尿液和粪便检查。相关的测试结果显示如下。
诊断测试结果
项目
值
参考范围
总白细胞计数/μl
34,μl
-14,μl
嗜中性分叶核白细胞/μl
24,μl
3-11,μl
淋巴细胞
8μl
1-μl
单核细胞
μl
-μl
嗜酸性粒细胞
μl
-μl
血细胞比容
33%
37%-54%%
血小板
,μl
,-,μl
总蛋白
4.8g/dl
5.6-7.4g/dl
白蛋白
1.6g/dl
2.8-3.8g/dl
葡萄糖
51mg/dl
79-mg/dl
胆固醇
88mg/dl
-mg/dl
尿素氮
28mg/dl
6-27mg/dl
钠离子
mEq/L
-mEq/L
钾离子
4.0mEq/L
3.5-5.3mEq/L
氯离子
mEq/L
-mEq/L
总二氧化碳
16mEq/L
16-27mEq/L
尿液分析
比重
1.
pH
7.5
蛋白
+1
葡萄糖
阴性
酮体
阴性
胆红素
2+
血红素蛋白
阴性
细菌
阴性
管型和结晶
阴性
上皮细胞
0-2/LPF
红细胞
0-1/HPF
白细胞
0-1/HPF
思考一下
迄今为止发现的问题是什么？
对于重复出现的消化道症状，鉴别诊断是为什么？
如果考虑搜救训练导致的疲劳，鉴别诊断有哪些？
这个病患的实验室检查的明显异常是什么，如何鉴别诊断这些异常？
此时，还应该采取什么额外的诊断？
诊断
非典型肾上腺皮质功能减退，并有炎症性肠病（IBD)。
采用促肾上腺皮质激素（ACTH）刺激试验评估肾上腺皮质功能。红线为正常，黄线为肾上腺皮质功能减退。
肌肉注射促肾上腺皮质激素0.25mg；在基线和60分钟后采集血液样本。血清皮质醇静息水平为0.0μg/dl，给与刺激后保持不变。糖皮质激素暂时未使用，为了第二天能重复试验（静脉注射替可克肽0.25mg）。重复试验后，皮质醇静息水平为0.1μg/dl，刺激后水平为0.2μg/dl，从而确诊为非典型性肾上腺皮质功能减退症。
解释
根据患犬的低皮质醇血症同时伴随血钠和血钾正常等证据，临床诊断为炎症性肠病（IBD），并还有非典型肾上腺皮质功能减退症。由于之前患犬没有使用过糖皮质激素，患犬的肾上腺功能减退被认为是原发性糖皮质激素缺乏症所致，病理机制可能是1）影响肾上腺皮质束状带或网状带的原发性病变；2）涉及促肾上腺皮质激素的合成或释放的垂体前叶功能障碍。胃肠道疾病可能反映原发性IBD或可能与低皮质醇血症有关。
典型的犬肾上腺皮质功能减退的临床特点是与该患犬病史较为相似，但生化检查包括低钠血症和高钾血症，以及对促肾上腺皮质激素刺激试验无反应的低皮质醇血症。如果在生化指标中血钠水平没有降低和血钾水平没有升高，许多临床医生可能在鉴别诊断时就忽略了肾上腺皮质功能减退症。
由于有低血清皮质醇水平，这只狗有“非典型”的肾上腺皮质功能减退症（Addison病）。实验室检查确认肾上腺束状带和网状带机能减退导致低皮质醇血症，其发生的原因可能是垂体前叶机能障碍致使促肾上腺皮质激素分泌不足（继发性肾上腺皮质功能减退）或肾上腺皮质产生皮质醇的部位发生自身免疫性破坏。前一个原因的确诊需要测量内源性促肾上腺皮质激素的浓度，后一个原因的确认可能要用间接荧光免疫抗体试验。本病例没有使用以上检测，因为肾上腺皮质功能减退与IBD的治疗过程已经解决了这个问题。
答案
之前发作的呕吐和腹泻，运动不耐受，低血糖。最近发生的嗜睡，厌食，伴有脱水，便血，和低血糖
炎症或其他类型的浸润性肠道疾病，慢性胰腺炎，肠道寄生虫，食物有问题，代谢性疾病
鉴别诊断：心血管疾病（包括犬恶丝虫病），肺疾病，贫血，神经肌肉疾病，代谢性疾病，肝脏疾病（低葡萄糖和低胆固醇[也符合肾上腺皮质功能减退]）
实验室异常：白细胞增多——可能是由于肠道炎症反应；淋巴细胞增多——可能是由于皮质醇消耗；贫血——最有可能是由于慢性疾病；低蛋白血症——根据狗的病史和其他肝功能无异常，推断是因为肠蛋白损失；低血糖——在本病例中可能是由于肠毒血症或肾上腺皮质功能减退症；低胆固醇——可能是食欲降低，肾上腺皮质功能减退，或营养不良；轻度氮质血症——最有可能是由于肾血流灌注不足；总CO2浓度降低——代谢性酸中毒。
进行ACTH刺激试验排除肾上腺皮质功能减退，测定胆汁酸排除肝脏疾病。
MichaelSchaer，兽医博士，美国兽医学院内科学认证医师
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