作者：医院消化科魏颖丁世刚
胆汁反流性胃炎（bilerefluxgastritis，BRG）是由过量十二指肠胃反流（duodenogastricreflux，DGR）引起的化学性胃病。人们对胃部手术后发生的继发性BRG的认识已逾年，非胃部手术后发生的原发性BRG则迄今仍未被充分认识。目前，在BRG诊断和治疗方面有哪些研进展，详情请看下文：
BRG的诊断
BRG患者可有消化不良、上腹痛、恶心等非特异性消化道症状，其诊断主要依靠客观检查，包括病理性胆汁反流的诊断和胃炎的诊断两个方面。
1、病理性胆汁反流的诊断：胆汁反流的检测方法包括内镜检查、放射性核素扫描、胃腔内容物抽吸测定、胃黏膜组织总胆汁酸测定、24h胆红素监测（Bilkec）等，不同方法各有利弊，组合应用诊断准确性更高。以下对目前临床常用检测方法及其诊断病理性胆汁反流的标准作一介绍。
①放射性核素扫描，静脉注入的99mTC-EHIDA由胆汁排泄，通过核素闪烁图可判断胆汁是否反流入胃内，胃内放射性/静脉注人总量1%为阳性。此法施行条件最接近生理状态，被认为是胆汁反流定量诊断的“金标准”，但不同个体胃解剖位置的差异可能造成诊断误差，同时核素的放射性使其应用受到限制。
②内镜检查：胃镜静止1min后仍可见胆汁反流且黏液池、胃黏膜胆染时考虑存在胆汁反流。根据Kellosalo分级，胆汁反流按黏液池颜色从清亮、轻、中至深黄或黄绿色分为0、l、2、3级。内镜检查较为直观，但易因检查刺激产生的恶心反应而出现假阳性结果。
③Bilkec：该法通过留置含分光光度计探头的导管，检测食管和胃内吸收光波长在～nm（胆红素吸收峰）的物质，可以定量监测胆汁反流情况。胆红素吸收值0.14U为存在胆汁反流，胆汁反流严重程度以胆红素吸收值0.14U时间的百分比表示。该法的准确性易受番茄、胡萝卜等吸光度值与胆红素相近的食物影响。
④胃腔内容物胆汁酸浓度测定：空腹状态下抽取胃液10～20mL检测胆汁酸浓度，浓度大于1mmol/L为异常，提示存在胆汁反流。
2、胃炎的诊断：胃炎的诊断主要依靠内镜和活检组织病理检查。BRG内镜下黏膜炎症无特异性，但多伴有胆汁反流征象，常见内镜表现包括黏膜红斑、胆染、皱襞增厚、糜烂等，组织病理学特征为小凹增生明显但黏膜炎症不明显的化学性胃病。根据Dixon等提出的病理积分标准，手术胃评分10考虑BRG。此外，有观点认为对于完整胃，Dixon病理评分9即有诊断意义。然而组织学特征在完整胃中的诊断价值并未得到肯定，有学者认为胃黏膜活检病理检查对于完整胃不具有诊断特异性。
综合上述观点，目前认为：①手术胃组织病理学存在典型化学性胃病表现，排除其他原因后可诊断继发性BRG；②完整胃内镜检查发现黏液池胆染、胃窦黏膜糜烂和（或）中度以上充血并经Bilitec证实存在病理性DGR，可诊断为原发性BRG。
BRG的治疗
1、一般治疗：保持良好的生活、作息、饮食习惯可能影响胃肠道的神经-体液调节，推测对于控制病理性DGR、增强胃黏膜防御和修复功能均有一定帮助，但目前尚缺乏描述具体影响因素、影响程度的研究。
2、药物治疗：主要包括黏膜保护剂（尤其是铝碳酸镁等具有胆汁酸吸附作用的黏膜保护剂）、促动力药（如曲美布汀、红霉素、多潘立酮、莫沙必利、伊托必利）、熊去氧胆酸（UDCA）、质子泵抑制剂（PPI）等。
①黏膜保护剂：铝碳酸镁对TC引起的大鼠胃黏膜损伤的保护作用显著优于雷尼替丁。对于胆囊切除术后BRG患者，雷贝拉唑联合铝碳酸镁能有效控制其临床症状和胆汁反流。合成制剂DA-对TC诱导的大鼠慢性糜烂性胃炎的治疗作用优于前列腺素（PG）衍生物瑞巴派特，其机制可能与增加胃黏膜PGE2和还原型谷胱甘肽含量有关。该制剂目前尚未应用于临床。
②促动力药：曲美布汀可纠正胆囊切除术后狗的MMCII相幽门松弛，进而抑制DGR。低剂量（40mg）红霉素可通过增强胃窦动力或胃窦MMCIII相早期收缩，加速对胃内DGR反流物的清除。
③UDCA：UDCA治疗可显著降低胆囊切除术后BRG患者的胃黏膜表皮生长因子（EGF）水平，使黏膜损伤完全或部分愈合，EGF水平降低可以用损伤愈合后具有黏膜保护作用的EGF释放减少来解释。牛磺熊去氧胆酸（TUDCA）同样对BRG具有治疗作用，能减轻胆汁酸引起的胃底黏膜损伤。
④PPI：PPI可通过抑酸减少胆汁、胰液的分泌，从而有助于减少DGR。
3、手术治疗：对于药物治疗失败的BRG患者，可考虑行抗胆汁反流手术，主要术式有Roux-en-Y吻合术、Braun吻合术和Henley空肠插入术。Roux-en-Y吻合术应用最多，效果较好，但因破坏了胃窦十二指肠的固有运动节律，术后约有30%～40%的患者发生Roux-Y滞留综合征，主要表现为上腹饱胀、疼痛、恶心、呕吐等。Braun吻合术较好地避免了Roux-Y滞留综合征的发生，但可能存在吻合困难，且术后如出现胆管结石，经胆肠吻合口内镜下取石的难度相当大。Henley空肠插入术系于胃与十二指肠之间插入一段空肠，该术式并不比Roux-en-Y吻合术更优越。
展望
目前关于BRG的研究仍存在很多盲区有待进一步探讨：①胃肠激素分泌紊乱（血清水平和肠腔内水平）与胃肠运动失调的关系；②完整胃BRG在组织病理学上并不符合化学性胃病的典型表现，提示完整胃对胆汁酸损伤的应答可能不同于手术胃；③胆汁酸与胃癌发生风险的关系；④胆汁酸诱导胃黏膜细胞凋亡的具体信号通路；⑤原发性BRG有无特异性诊断方法，能否拟订得到广泛认可的诊断标准；⑥生活、作息习惯对BRG有何影响，应推荐何种生活和饮食方式；⑦药物治疗中相关药物的推荐剂量、疗效评估等。
此外，对BRG的研究应联系其他胆汁反流性疾病。目前对胆汁反流与BE、食管腺癌关系的研究较为深入，可作为BRG研究的借鉴和参考。
来源：《胆汁反流性胃炎研究进展》，胃肠病学年第19卷第5期
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